在社区高血压管理中，检出血压升高只是起点，真正的难点在于长期随访、用药调整和生活方式干预能否落地。千山健康将高血压基因检测与智能血压监测打包为一项可交付的社区慢病服务，由家庭医生团队按流程执行，居民无需自行判断检测时机或解读报告。
服务范围：从基因筛查到随访管理的一体化交付
服务覆盖三个模块：一是个体化用药基因检测，针对CYP2D6、CYP2C9、ADRB1、ACE等与降压药物代谢和疗效相关的位点进行分型；二是智能血压监测设备部署与数据接入，支持家庭自测数据实时上传；三是慢病精准管理随访服务，由健管师按季度输出用药与生活方式建议。千山健康负责采样耗材配送、报告生成、数据平台运维和健管团队培训，社区机构负责组织居民与日常触达。
适用场景与目标人群
- 已确诊高血压、单药控制不理想或反复换药的居民；
- 有高血压家族史、希望提前评估风险的社区人群；
- 家庭医生签约服务中需要强化随访依从性的慢病包；
- 社区健康驿站、企业医务室等需要批量血压监测点位的场所。
对于血压波动大、依从性差的居民，基因报告可作为用药讨论的客观依据，智能血压监测则提供连续数据支撑，两者结合能明显缩短调药周期。
执行流程与沟通节点
- 需求确认（第1周）：与社区机构确认服务人数、设备数量与数据对接方式，签署服务协议。
- 采样与建档（第2周）：口腔拭子采样，同步建立居民健康档案并绑定监测设备。
- 报告交付（10—15个工作日）：出具基因分型报告，标注药物代谢类型与建议关注药物。
- 解读沟通（报告后3日内）：健管师与家庭医生联合解读，形成个体化用药参考意见。
- 持续随访（每季度）：结合智能血压监测数据复盘控制率，动态调整管理方案。
交付成果与后续支持
交付物包括：个人基因检测报告、家庭血压监测数据月报、季度慢病精准管理建议书，以及机构端的群体血压控制率统计。后续支持涵盖设备故障换新、平台账号维护、健管师季度培训和报告复解读服务。合作机构可按人头或按年度服务包结算，千山健康提供标准化操作手册与居民宣教素材，便于社区快速铺开。
